Sluit menu
Home

Gegevens patiënt

Indien u een klacht indient namens iemand anders dan dient deze persoon hiervoor toestemming te geven.

Contactgegevens indiener

Vult u hieronder uw eigen contactgegevens in zodat wij contact met u op kunnen nemen.

Uw klacht

Afdeling
Geeft u, of de patiënt, toestemming voor het raadplegen van het medisch dossier?
In sommige gevallen moeten wij het medisch dossier raadplegen om uw klacht in behandeling te kunnen nemen. 
Maximaal 3 bestanden.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx.